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北京建筑大学退休人员大病特困专项经费申请表

发文时间:2014-10-11
       
北京建筑大学退休人员大病特困专项经费申请表
申请大病特困经费人姓名
 
性别
 
出身年月
 
现家庭住址
 
配偶月收入
家庭成员情况
姓名
与本人关系
工作单位
 
 
 
 
 
 
申请大病困难补助金的理由
申请人
患有的病种
 
申请理由
 
申请人看病花费情况(附相关票据)
年度花费总额
(单位:元)
 
其中个人承担金额(单位:元)
医保报销范
围内金额
 
个人支付自
费药品费用
 
药费单数量(单位:张)
 
申请人签字
 
申请人所在基层单位意见
 
 
           签字盖章
退休人员大病特困专项经费管理小组审核意见
 
 
            签字盖章